Surabaya, ……………………………..
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur
Jl. Jemur Andayani 1
di
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a | : |
Tempat / Tanggal Lahir | : |
Jenis Kelamin | : |
Kualifikasi Pendidikan | : |
Jabatan yang Dilamar | : |
Alamat | : |
| a. | Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar |
| b. | Foto copy Ijazah/STTB/Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar |
| c. | Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis atau Apoteker yang dilegalisir sebanyak 1 lembar (bagi Pelamar formasi Dokter Spesialis atau Apoteker) |
| d. | Foto copy ketetapan akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) yang dilegalisir sebanyak 1 lembar; |
| e. | Pas foto ukuran 3×4 cm sebanyak 3 lembar. |
| f. | Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan perolehan medali prestasi olahraga yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI, dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus Olahragawan Berprestasi) |
| g. | Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan pengalaman sebagai Pelatih yang menghasilkan Olahragawan Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI, dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus Pelatih Olahraga Berprestasi) |
| h. | Nomor pendaftaran yang dicetak melalui internet; |
| i. | Sampul balasan dengan flate rate yang tersedia di Kantor Pos. |
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( Nama Terang )
0 komentar:
Posting Komentar